# Journalnotat Når du er inne på journalen til en pasient, får du oversikt over pasientens journalnotater. Det finnes to typer notater: [**Behandlingsnotater**](#behandlingsnotat) og [**Administrative notater**](#administrativt-notat)**.** Det finnes ulike måter å komme inn i journalen på. Les mer om [hvordan du kan åpne journal.](/journal.md#hvordan-komme-inn-i-journalen) ## **Behandlingsnotat** **Behandlingsnotater** er knyttet til kliniske problemer. Notatene skrives etter SOAP-modellen. ### Opprett nytt behandlingsnotat Klikk på **Behandlingsnotat** eller bruk hurtigtasten `Alt+N` for å åpne et nytt notat. * På øverste rad finner du informasjon om hvem som har skrevet notatet, og om det er knyttet til et **behandlingsforløp**. Til høyre vises også **kalender** og **klokke**. /
* **Journalmaler** gir tilgang til **Klinikkens maler** og **Mine maler**. Les mer om f[orskjellen og hvordan du oppretter journalmaler her](/journal/nytt-journalnotat/journal-mal.md). * I **tannhjulet** ![](/files/AdPaJqhTBqb6RbcVHaad) kan du velge hvilke felt som skal vises, og hvilket diagnosekodeverk du ønsker å bruke som standard. [Les mer her](#velg-felter-og-diagnosekodeverk-i-behandlingsnotatet). * Har klinikken din EG Pasientsky AI aktivert, finner du knappen **Start opptak** her. Du kan lese [mer om **vår AI-løsning** her](https://egsoftware.com/no/helse/eg-pasientsky/ai).
I selve journalføringen har du 4 ulike felter. Dette er den tradisjonelle SOAP-modellen. Vi har oversatt den til norsk og de ulike feltene har litt nye navn: * **Anamnese**: Subjektiv/Sykehistorie. Her kan du skrive inn fritekst. * **Kliniske** **funn**: Objektiv/funn. Her kan du skrive fritekst. * **Vurdering**: Analyse. Her kan du skrive fritekst * **Behandlingsplan**: Her kan du skrive fritekst. Du kan også finne andre funksjoner som kan benyttes: * **Problemstilling:** I dette feltet tagger du problemet som pasienten kommer inn med. Det er viktig å merke seg at dette IKKE er en diagnose, selv om kodene er hentet fra diagnoseterminologier. Du kan velge mellom å benytte ICPC-2 , ICPC-2b og ICD-10 ut i fra hva du ønsker eller hva som kreves av din behandlertype. * **Søk etter problem**: Dersom du har problemer med å finne et problem eller ikke vet hva du skal benytte, kan du klikke på **Søk etter problem**. Her vil du kunne bla gjennom de ulike kategoriene i begge terminologiene. * **Handlingsikonet** ![](/files/hYNDOAokJAdMkWHnt9gY)ved knappen **Lagre notat** * **Notatansvarlig:** Hvis en helsesekretær/sekretær gir råd, må legen/behandler informeres om dette. Helsesekretæren kan skrive et behandlingsnotat og sette en lege som ansvarlig. I slike tilfeller må legen/behandler signere behandlingsnotat for å bekrefte at notatet stemmer og er lest. * Du kan velge å lime inn et tidligere notat herfra. [Les hvordan her](#lim-inn-et-tidligere-notat). * **Bindersikonet** ![](/files/7JL3hwBY3JHEjSevVfuN) inneholder ulike [elektroniske meldinger](/journal/opprett-og-legg-til.md) og funksjoner. Når du har skrevet ned det du ønsket, tagget behandlingsnotatet med et problem og lagt til de vedleggene eller hendelsene du ønsker å utføre, klikker du på **Lagre notat.** {% hint style="success" %} Alt du skriver i de ulike feltene lagres i skyen hvert 2 sekund. Derfor vil du ikke miste data dersom noe skjer med din internett-tilgang eller din PC. {% endhint %} #### Behandlingsforløp Du har også mulighet til å legge til et **Behandlingsforløp** i behandlingsnotatet. Dette er en egen modul som kan aktiveres dersom du har behov for det. Dette gir deg mulighet til å gruppere ulike behandlingsnotat under ett og samme forløp. Les mer om [**Behandlingsforløp**](#behandlingsforlop). ### **Bytte mellom ICD-10, ICPC-2, ICPC-2b** Du kan enkelt bytte mellom de tre terminologiene ved å velge det du vil fra listen. Dette vil da si at dersom du skriver noe i problemfeltet- vil kodene fra den markerte terminologien slås opp og komme med forslag til hva du kan tagge **Behandlingsnotatet** med. {% hint style="info" %} Ut i fra hvilken type behandler du er finnes det ulike krav fra Helfo om hvilke diagnosekoder du kan benytte på Helfo ordren. Vi har støtte for ICD-10, ICPC-2 og ICPC-2b. {% endhint %} ### Velg felter og diagnosekodeverk i behandlingsnotatet Ved å klikke på **tannhjulet** ![](/files/0Z8zzT1B6uC2BM8VDgmM), får du opp valget mellom de feltene du ønsker skal være synlig i ditt journalbilde, og hvilket diagnosekodeverk som skal brukes som standard.

Klikk tannhjulet for å sortere de feltene eller å velge foretrukne diagnosekodeverk i behandlingsnotat.

**Synlige felt** Som standard er alle feltene huket av. Dersom du vil skjule enkelte felt, kan du enkelt huke dem bort. På denne måten kan hver behandler jobbe etter egne ønsker. Dette er en innstilling du gjør en gang, per bruker, per klinikk du jobber på. **Ditt standard diagnosekodeverk** Du kan selv velge hvilket diagnosekodeverk du vil ha som standard, slik at det automatisk velges hver gang du oppretter et behandlingsnotat. ### Lim inn et tidligere notat 1. Åpne **Behandlingsnotat** og trykk på **handlingsikonet** ![](/files/IFN66tGAUOJSXyWohfwN)ved siden av **bindersikonet** ![](/files/7JL3hwBY3JHEjSevVfuN). 2. Velg **Lim inn et tidligere notat** fra menyen. 3. Du får opp de ti siste journalnotatene. Bruk søkefunksjonen for å finne journalnotatet du ønsker å kopiere. 4. Trykk på **kopieringsikonet** ![](/files/bFIyRYuG7VaHIyjeVRfD) eller selve journalnotatet. 5. Du kan redigere innholdet etter behov. **Vær oppmerksom på:** * Dersom du allerede har skrevet noe i det nye notatet, vil innholdet fra det tidligere notatet bli limt inn under det du har skrevet. * Har du allerede fylt inn et problem i det nye notatet, vil eventuelle andre problemer fra notatet du limer inn bli lagt til. * Har du allerede lagt til et behandlingsforløp i det nye notatet, vil dette overskrives av notatet du limer inn dersom dette har et annet behandingsforløp. * Om det notatet har vedlegg, vil de ikke bli inkludert.

Eksempel på hvordan du kan lime inn et tidligere journalnotat.

## Uferdige behandlingsnotat Dersom du går ut av journalen eller lukker journalen til en pasient før du har lagret notatet blir det lagt i **Uferdige oppgaver** i menystolpen til venstre. (Knappen viser **Pågående handlinger** når du holder musepekeren over, hvis det ligger noen utkast der). Du vil også få en pop-up hver gang du logger inn i systemet om at det ligger uferdige behandlingsnotat, og hvilke pasienter det gjelder. Dersom du ikke ønsker å lagre utkastet kan du klikke på **Fjern utkast**. ## **Administrativt notat** I noen tilfeller har du som behandler behov for å skrive journalnotater som ikke er knyttet til kliniske problemer. I slike tilfeller kan du opprette Administrative notater.
### **Opprette et nytt administrativt notat** Klikk du på **Administrativt notat**. Et nytt vindu åpnes:
1. Nåværende dato og tid fylles automatisk ut, men du kan selv redigere dette. 2. Under **Notat** fyller du ut teksten som notatet skal inneholde. For å legge til vedlegg, klikk på **vedleggs-ikonet** ![](/files/7JL3hwBY3JHEjSevVfuN). Du kan da laste opp lokale filer fra din datamaskin. 3. Under **Kategori** [søk i fritekst](https://files.gitbook.com/v0/b/gitbook-x-prod.appspot.com/o/spaces%2F-LDDghnVKaCwTnNapAII-887967055%2Fuploads%2F0ElmH8BGpx8oFQK9jTH9%2FAdministrativt%20notat-s%C3%B8k%20i%20fritekts.gif?alt=media\&token=b9c401cc-5257-4c17-9f03-cca1f6f80b7e) i eller velg det som passer best fra listen. Kategorien vil automatisk være satt til kategorien du brukte forrige gang du opprettet **Administrativt notat**. 4. Du kan velge en **Ansvarlig** for notatet. 5. Klikk så **Oppdater**. Notatet legges så til i den løpende journalen, tagget med **Kategorien** som ble valgt. Du kan filtrere på kategorien ved å klikke på den, men dette legges ikke til i problemlisten. {% hint style="info" %} Merk at Administrative notater trenger ikke å tagges med et problem. {% endhint %} ### Utskrift av journal **med administrative notater** Dersom du skal skrive ut journalen og ikke ønsker å inkludere administrative notater kan du benytte filtreringsfunksjonen. Huk bort. Dersom alle journalføringer ikke er 100% lastet oppkan du kun skrive ut de som vises. Klikk **Vis hele journalen** for å laste inn alle journalføringer og deretter velge **Skrive ut alle notater**.

Huk av Adminstrativt notat i filtreringsfunksjonen om du ikke ønsker å inkludere de.

{% hint style="warning" %} Merk at administrative notater fremdeles er notater rundt pasienten, og vil komme med på eventuell eksport av journal. {% endhint %} ## **Problemstillinger på den anatomiske modellen** Når du har valgt problemet pasienten kommer inn med kan du huke av for om det gjelder venstre, høyre eller om det er et viktig problem. Basert på hva du velger her vil den anatomiske modellen til venstre i bilde få ulike tags. F.eks: Venstre ankel, da vil det komme opp en sirkel på venstre ankel for å indikere at det er der problemet ligger. Dersom du markerer problemet som **Viktig** blir sirkelen rød, og problemet markeres som rødt i problemlisten i tillegg. Du kan alltid klikke på disse sirklene og alle behandlingsnotatene som er koblet mot dette problemet vil vises. ![](/files/-M8JxwoAi-H7pgrUurXU) ### Slette fra problemlisten Problemlisten inneholder potensielt mye informasjon om problemer og behandlingsforløp per pasient. I tillegg til å fjerne selve journalnotatet har du også mulighet til å slette problemet/behandlingsforløpet fra listen. {% hint style="info" %} Merk: Når du sletter et notat må du slette andre objekter som problemer, behandlingsforløp, timer ++ manuelt i tillegg. {% endhint %} For å slette holder du musepekeren over det aktuelle problemet eller behandlingsforløpet. Klikk på de tre små prikkene og velg **Slett**. ![Slette et problem](/files/-M7lICXcY6JQmmtod5xK) Problemet eller behandlingsforløpet fjernes nå fra problemlisten. ## Ofte stilte spørsmål **Hvorfor heter det "problem" og ikke "diagnose"?** \ Vi ønsker å bruke en problembasert tilnærming i vår journal. Ofte vet man ikke diagnosen til pasienten før det har gått lang tid. Vi bruker derfor ordet "problem", men henter terminologien fra ulike kodeverk som du kan velge mellom. **Pasienten tar kontakt med klinikken via telefon, og ønsker administrative opplysninger. Hvordan journalfører jeg dette?**\ Du kan benytte administrative notater til dette formålet. Les mer [**her**](#administrativt-notat)**.** --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://hjelp.pasientsky.no/journal/nytt-journalnotat.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.